一个民营医院的院长，把国家医保资金当成了“提款机”，在医院设置两套医保系统，一套用于虚开大额医保报销药品申报至医保局系统，一套在医院内部只以小额的真实用药对患者进行治疗，并将大量未达住院指征的患者接收入院，小病大治，虚假挂床，夸大病情，骗取医保资金多达1262万。
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湖南湘潭市岳塘区人民法院近日对这起诈骗大案作出一审判决：湘潭芙蓉医院法定代表人、院长张强因犯诈骗罪、行贿罪，被判处有期徒刑11年，并处罚金70万元。
因涉张强案被查处的，还有湘潭医保系统的多名官员。据判决显示，4名医保官员共收受张强贿赂六百多万元，均被法院判刑。
安装两套医保系统骗保
据天眼查信息，湘潭芙蓉医院注册登记于2015年8月，其业务范围包括内科、外科、妇产科、耳鼻咽喉科、医学检验科、医院影像科、中医科等。其注册资金为100万元元。法定代表人为张强。
据岳塘区人民法院查明，2014年起，湘潭芙蓉医院便在实施医疗活动过程中，采用虚构部门病人用药的方式套取医保资金。2016年，在湘潭市医保系统进行升级改造时，张强为更好地实施医保诈骗，要求某公司在升级安装医保系统时，为芙蓉医院私下安装一套备用系统，并命名为“现金系统”，在启用现金系统后，张强指示授意芙蓉医院副院长朱某、芙蓉医院财务负责人及医院医护人员、药房工作人员同时操作两套系统，虚假的用药申报至医保系统，真实的用药则藏匿在现金系统中，以此方法套取医保资金。
骗取医保方法具体又分为两种：一是住院部骗取医保方式。芙蓉医院医疗人员在张强的授意下长期采用“阴阳”系统的方式，虚开大额的医保报销药品申报至医保局系统，同时在医院内部现金系统中只以小额的真实用药对患者进行治疗，并将大量未达住院指征的患者接收入院，小病大治，虚假挂床，夸大病情以骗取医保资金。二是门诊特殊病人骗取医保方式。芙蓉医院作为器官移植病患拿药的定点医院，长期以来在张强的授意和要求下，为来院的器官移植患者在医保系统中全额申报符合医保报销规定的抗排异药物，并将患者每月的报销额度报满，但并不发放抗排异药品或只少量发放抗排异药品给患者，随后将申报回的医保资金差额部分存入患者在医院的会员个人账户中，以供患者日后在医院随意消费高价保健品，或其他非医保报销范围的药品。同时，在张强的指示下，朱某及医院财务负责人与部分器官移植患者达成协议，将医保报销回的金额，以在现金系统中由医院为患者先开具大量降压药品“施慧达”，后再折价回收，但并不产生真实的药品交易的方法进行套现，具体分成为患者得70%，医院得30%或更高的比例。在与患者谈好比例后，由财务负责人通过芙蓉医院控制的数张非医院人员名下的银行账户向患者的账户现金转账。
诈骗医保资金一千多万元
据湖南中天华会计事务所专项鉴定（审计）报告认定：芙蓉医院门诊及住院2016年6月29日至2018年5月26日向医保局申报的涉嫌骗取医保资金报销金额为人民币11131193.47元，芙蓉医院2017年12月至2020年12月器官移植及尿毒症患者向医保局申报的涉嫌骗取医保资金报销金额为人民币1687874元，两项共计人民币12819067.47元。湘潭芙蓉医院在医保局的申报金额拨付比例约为95%，以此计算，实际骗取医保资金金额合计为12178114.1元。
法院还查明，2011年1月至2018年12月，张强伙同湘潭市医疗生育保险管理服务局医疗监督审核科科长李某（已判决）、湘潭县医疗生育保险管理服务中心副主任罗思志（另案处理）、肾移植术后病人郭进（另案处理），在明知采取重复参保的方式套取医保资金是违法行为的情况下，通过在市、县重复参保虚报药物方式骗取医保资金共计445996.3元，其中，张强分得157996.3元。
法院认定，张强伙同他人骗取的国家医保资金共计1262.4万余元。
行贿医保官员六百多万元
为实现骗取医保资金的目的，还靠金钱开路。法院还查明，在2010年10月至2020年11月间的十年中，张强先后向湘潭医保系统4名官员行贿，共计674.14万元、2000欧元。
其中：1、2010年10月至2019年期间，张强为了感谢先后担任湘潭市医疗生育保险管理服务局原常务副局长、局长、市医疗保障局医疗保障事务中心主任陈某在肾病病人门特业务办理、医保资金结算拨付等方面提供的帮助和关照，先后多次送给陈某现金共计200万元。
2、2013年至2020年，张强为了感谢先后担任湘潭市医疗生育保险管理服务局医疗监督审核科科长、副局长、湘潭市医疗保障局医疗保障信息中心主任李某在审核城镇职工医疗费用、总额费用控制指标以及门诊特殊病种办理等方面提供的帮助和关照，先后多次送给陈某3现金共计77.54万元。期间，为了感谢李某长期以来的帮助，在李某的要求下，张强补齐了李某隐名股东身份在湘潭伊恩特医疗有限公司应认缴的210万元干股出资额。
3、2011年春节到2020年中秋节期间，张强为了感谢先后担任湘潭市医疗生育保险管理服务局城镇居民医疗保险科科长、医疗生育保险科科长、城乡居民医保核对中心主任、湘潭市医疗保障局医疗保障基金核查中心主任罗某在医保政策执行、医保检查整改等方面提供的帮助和关照，先后多次送给罗某现金共计165.6万元、2000欧元。
4、2017年4月至2020年11月，张强为了感谢先后担任湘潭市工伤保险管理服务局老工伤管理科科长、工伤保险服务中心老工伤事务科科长周某在办理老工伤医疗业务、审核老工伤保险基金报销过程中提供的帮助和关照，采取周某提出的“放款收息”的方式，以月息2分的名义，先后14次送给周某现金共计21万元。
2020年11月，诈骗医保事件东窗事发，当月，张强因涉嫌犯诈骗罪被湘潭市公安局岳塘分局刑事拘留。2021年11月8日，湘潭市岳塘区人民检察院以张强犯诈骗罪、行贿罪，向法院提起公诉。
法庭上，被告人张强对起诉书指控的犯罪事实和罪名均无异议，但认为，本案骗取的医保资金都归属于单位，并非其个人所得，实际属于单位诈骗，本案的行贿行为也应当认定为单位行贿罪。
上述辩解意见未被法院采纳。岳塘区法院一审认为，被告人张强作为湘潭芙蓉医院的法定代表人、院长，以非法占有为目的，伙同他人，在湘潭市芙蓉医院实施医疗活动过程中，虚构部分病人的用药，套取医保资金，数额特别巨大；其为谋取不正当利益，向多名国家工作人员行贿，情节特别严重，遂于2022年9月18日作出一审判决：被告人张强犯诈骗罪，判处有期徒刑九年，并处罚金二十万元；犯行贿罪，判处有期徒刑六年，并处罚金五十万元；合并执行有期徒刑十一年，并处罚金七十万元；追缴被告人张强的违法所得12336110.4元（已退缴2756152.41元），上缴国库。
4名受收张强贿赂官员被判刑
据湖南红网报道，2021年，湘潭纪检监察机关以湘潭民营医疗医药机构涉嫌套取医保基金问题线索为切入口，紧盯疑点抽丝剥茧、深挖彻查，在全省率先打响医保领域反腐“第一枪”，先后对湘潭市人力资源和社会保障局原党组成员、副局长肖心平，湘潭市医疗保障局原党组成员、副局长伍群杰，湘潭市医疗保障事务中心原主任陈跃俊等8名公职人员采取留置措施。据判决书显示，被查处的8人中，4名收受张强贿赂的原医保系统官员已被法院判刑。
上述报道称，医保案的发生，暴露出医保领域部分干部职工利用制度漏洞监守自盗的现象依然存在。为堵塞漏洞，防患于未然，湘潭市纪委监委在全市医保系统、人社系统采取召开党风廉政会议、集中观看警示教育片、下发《纪检监察建议书》等方式，督促医保部门从医保机构的定点准入，医保基金预算、监管、审核、拨付等环节，医药耗材招采和价格调整以及数据信息的管理等方面入手，完善相关流程和体制机制。专项监督检查和集中整治工作以来，市医疗保障局共计出台《湘潭市医疗保障局基金支付工作制度》等各项制度16项。
