近年来，艾滋病病毒（HIV）感染者“快速启动ART（发现即治疗）”的理念得到国内外权威指南推荐；与此同时，基于整合酶抑制剂（INSTIs）的单片复合制剂等高效抗反转录病毒治疗（HARRT）方案的可及性得到明显改善，越来越多的HIV感染者（PLWH）在早期启动ART并接受了新型治疗方案。近日，《中国疾病预防控制中心周报》（China CDC weekly）发表的一项研究，报告了2010-2020年北京市PLWH启动ART治疗的临床特征和趋势变化。
该研究的数据来自北京疾控中心性艾防治所的HIV携带者（PLWH）长期随访数据，为北京协和医院、北京佑安医院、北京地坛医院和解放军302医院等4家定点医院的上报数据。2010年1月1日至2020年12月31日期间，共有23714例PLWH开始抗反转录病毒治疗（ART），排除诊断时没有CD4计数和≤18岁的患者，共有22591例患者纳入本次分析。
总体人群的中位年龄为31岁（IQR：26–39），95.5%为男性，68.2%为单身，82.0%为男男性行为者。CD4计数的中位数为291.2 cells/mm3（IQR：177.0–410.4）。从诊断到启动ART的平均天数为28天（IQR：13.0–103.0）。
(相关资料图)
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启动ART时间快速缩短
2011年及以前，主要在CD4＜350 cells/mm3时启动ART，因此2011年的患者从诊断到启动ART的中位天数91天；2015年CD4＜500 cells/mm3时可启动ART，因此从诊断到启动ART的时间缩短至42天，而2018年后开始全员治疗，2018-2020年的诊断到启动ART的时间进一步缩短至14天（Ptrend＜0.001，图1A）。
随着时间的推移，不同性别、不同年龄组患者的ART启动时间均有明显缩短（图1B和1C，Ptrend＜0.001），尤其是女性（缩短94.1%，从261.5天缩短至15.5天）、19-29岁人群（缩短89.6%，从134天缩短到14天）。
然而，从2010年到2020年，注射吸毒（IDU）PLWH患者的ART启动时间仍然比其他传播途径的患者更长（尽管没有统计学意义，图1D，P=0.333；Ptrend=0.959），波动于127天到992天之间。即便在2020年，IDU患者启动ART的时间仍长达780天。
02
CD4计数水平显著上升
2010年，CD4≥500cells/mm3的患者比例仅为0.8%，而2016-2020年期间增长至17%，并保持稳定（Ptrend＜0.001）。相反，CD4≤200cells/mm3的患者比例从2010年的67.1%，下降至2016-2020年的25%~30%（图2）。PLWH晚治疗的比例则从2010年的52.5%下降至2020年的30.1%。
03
ART方案变化：此消彼长
初始ART最常用的方案包括EFV+3TC+TDF（76.0%）、EFV+3TC+AZT（11.1%）、LPV/r+3TC+TDF （3.0%）、NVP+3TC+AZT（2.1%）和EVG/c/FTC/TAF（1.5%），占2010年至2020年所有方案的93.4%。可见“替拉依”等“国免”方案仍然是初始ART的主要方案，但比例呈逐年下降趋势。
每年最常用的五种疗法如所示图3。EFV+3TC+TDF是主要使用的方案，但其比例从2015年开始有所下降。EFV+3TC+AZT的比例从2010年的43.6%下降到2018年的1%。NVP+3TC+AZT的使用率从2010年的22.2%下降到2015年的0.3%。自2010年以来，EFV+3TC+d4T和NVP+3TC+d4T的使用率均有所下降（从2010年的15.3%下降至2013年的1.0%；2010年的14.7%下降至2012年的2.4%）。相反，EVG/c/FTC/TAF的比例从2019年的2.2%大幅上升至2020年的18.3%；2020年也有部分患者开始使用BIC/FTC/TAF等新型药物。
04
总结
随着ART疗效的提高和副作用的减少，越来越多的证据支持不管CD4细胞计数如何，都应尽早开始ART。2018年，我国已经建议PLWH全员治疗。然而，真实世界中ART是否及时，是否能够遵循指南更新尚缺少报道。这项来自北京疾控的数据显示，我国PLWH的ART启动时间已从2011年的91天缩短至2018-2020年的14天；CD4≤200 cells/mm3的比例从2010年的67.1%，下降至2017年以后的25%~30%；在ART方案中，单片制剂（EVG/c/FTC/TAF）的使用比例仅在1年的时间内（2019-2020），从2.2%增加至18.3%。
然而，需要关注的是，注射吸毒人群的ART启动时间仍然较长，即便在2020年早已提倡全员治疗2年以后，注射吸毒人群的ART启动时间仍长达780天。此外，PLWH晚治疗的比例虽然从2010年的52.5%下降至2020年的30.1%，但仍有高达三分之一的患者未能早期诊断、早期治疗。因此，未来应加强对高危人群的健康教育，促进早诊早治水平的提升。
▌参考文献：
Jinjuan Zhang, Mengge Zhou, Peicheng Wang, Duoduo Wang, Yuanqi Mi, Jufen Liu, Feng Cheng. Temporal Trends of Clinical Characteristics and Treatments in People Living with HIV at the Initiation of Antiretroviral Therapy — Beijing Municipality, China, 2010–2020[J]. China CDC Weekly, 2023, 5(6): 131-136. doi: 10.46234/ccdcw2023.024
